Obtenir l’AME : un parcours du combattant

Céline Gabarro, sociologue

Créée en 2000, l’aide médicale d’État vise à garantir l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière. De nombreux parlementaires l’accusent régulièrement de provoquer des effets d’« appel d’air ». Pourtant, cette prestation sociale s’avère en réalité difficile à obtenir.

Régu­liè­re­ment atta­quée par certains parle­men­taires, notam­ment lors des votes des lois de finances recti­fi­ca­tive, et par des candi­dats lors des campagnes élec­to­rales, l’aide médi­cale d’État (AME) est accusée d’« attirer les étran­gers » en France (voir notre article sur cette ques­tion). Elle est contestée à la fois quant à ses condi­tions d’obtention qui seraient trop faciles à remplir, et son coût présenté comme excessif et expo­nen­tiel. Ainsi le 6 décembre 2018, Alain Joyandet, séna­teur Les Répu­bli­cains, s’exclamait en séance : « Personne ne peut le nier, on sait très bien qu’il y a des abus nombreux avec cette AME et que par ailleurs c’est un véri­table appel d’air pour l’immigration clan­des­tine ». L’idée d’un durcis­se­ment des condi­tions d’obtention de l’AME et d’une réduc­tion de la protec­tion aux seuls soins urgents est égale­ment souvent abordée lors des campagnes prési­den­tielles. C’est le cas actuel­le­ment avec Valérie Pécresse, Marine Le Pen ou Nicolas Dupont-Aignan qui proposent de limiter l’AME à des soins spéci­fiques ou d’urgence, tandis qu’Éric Zemmour souhaite la supprimer tota­le­ment. Pour­tant, comme en attestent des travaux en sciences sociales, l’AME n’est pas un dispo­sitif très connu des étran­gers en situa­tion irré­gu­lière, ni une pres­ta­tion évidente à obtenir. L’enquête Premiers Pas a ainsi montré que seules 51% des personnes éligibles à l’AME en béné­fi­cient réel­le­ment. Et cela même lorsqu’elles déclarent souf­frir de mala­dies néces­si­tant des soins.

À partir d’une enquête ethno­gra­phique que j’ai menée pendant onze mois des deux côtés du guichet de l’Assurance maladie dans le cadre d’une thèse de socio­logie^[1]J’ai réalisé des obser­va­tions dans trois types de services de deux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) : des guichets, un service d’instruction des demandes d’AME et un service de régle­men­ta­tion (chargé de retrans­crire les règles natio­nales dans les direc­tives locales), ainsi que des entre­tiens infor­mels … Lire la suite, je souhaite expli­quer ces diffi­cultés en retra­çant ici le parcours d’obtention d’une demande d’AME. Nous verrons que les obstacles rencon­trés par les deman­deurs sont causés à la fois par la spéci­fi­cité du système de l’AME (une pres­ta­tion d’assistance), par l’organisation du travail dans les caisses d’assurance maladie (injonc­tion à la produc­ti­vité) et par les effets de durcis­se­ment imposés par la rhéto­rique du soupçon très présente à l’égard des étran­gers dans les discours politiques.

Localiser le guichet, puis y accéder

Avec la créa­tion de la couver­ture maladie univer­selle (CMU) et la mise en place de l’AME en 2000^[2]La loi CMU/​AME est votée le 27 juillet 1999 et mise en place à partir du 1^er janvier 2000. La CMU de base a été remplacée par la protec­tion univer­selle maladie (PUMA) à partir du 1^er janvier 2016., les étran­gers en situa­tion irré­gu­lière se retrouvent dépen­dants d’un système à part, celui de l’aide sociale^[3]Jusqu’en 1993, les étran­gers en situa­tion irré­gu­lière sala­riés sont affi­liés à l’Assurance maladie comme n’importe quel autre salarié. Avec la loi Pasqua du 24 août 1993, qui subor­donne l’accès à l’Assurance maladie à la régu­la­rité du séjour, les étran­gers en situa­tion irré­gu­lière ne peuvent plus compter … Lire la suite. Ce détail a son impor­tance à deux niveaux. Tout d’abord, il engendre une orga­ni­sa­tion diffé­ren­tielle de la récep­tion des deman­deurs de l’AME. Les étran­gers en situa­tion irré­gu­lière rele­vant d’une pres­ta­tion « parti­cu­lière », leur accueil est orga­nisé diffé­rem­ment de celui des assurés. Ainsi, selon les dépar­te­ments, les deman­deurs de l’AME sont reçus soit dans les guichets de l’Assurance maladie (comme les autres assurés), soit dans un centre spéci­fique qui leur est réservé, soit dans les perma­nences de l’Assurance maladie situés dans les hôpi­taux. Ainsi, la première diffi­culté pour un deman­deur d’AME consiste à savoir où déposer sa demande. D’autant plus que les adresses des guichets « AME » ne sont pas forcé­ment dispo­nibles sur internet. Le deman­deur doit d’abord se rendre au guichet de l’Assurance maladie ou dans une asso­cia­tion qui va l’orienter ensuite vers le bon guichet. Enfin, les réor­ga­ni­sa­tions inces­santes de l’accueil AME et les diffé­rences entre dépar­te­ments font qu’il est diffi­cile de se rensei­gner auprès d’autres personnes ayant déjà effec­tuées ces démarches, leurs infor­ma­tions pouvant vite s’avérer obsolètes.

Loca­liser le guichet ne signifie pas pour autant y accéder. Les horaires des guichets sont parfois très réduits. Ainsi, lors de mon enquête, les perma­nences hospi­ta­lières n’étaient souvent ouvertes que le matin et pas forcé­ment tous les jours (cela variait d’une semaine à l’autre en fonc­tion de la charge de travail des agents). Ces horaires n’étant pas affi­chés à l’avance, les deman­deurs venaient tous les jours espé­rant être pris. Lorsque l’agent arri­vait à son bureau à 9 heures, il distri­buait des tickets aux deman­deurs selon leur ordre d’arrivée : une douzaine lorsqu’il avait des réunions prévues l’après-midi, une ving­taine s’il était dispo­nible toute la journée. Les autres devaient retenter leur chance à un autre moment à condi­tion qu’ils ne travaillent pas ou qu’ils puissent se permettre de perdre une journée de travail. L’accès au guichet pouvait ainsi prendre plusieurs semaines. Dès lors, après avoir échoué plusieurs jours d’affilée, certains deman­deurs venaient dès 5 heures du matin, voire dès 21 heures la veille et dormaient sur place, pour être sûrs d’être reçus le lendemain.

Comprendre la constitution du dossier

Une fois l’accès au guichet assuré, d’autres types de problèmes se posent aux étran­gers en situa­tion irré­gu­lière. Pour obtenir l’AME, le deman­deur doit remplir trois condi­tions : justi­fier de son iden­tité, justi­fier de la stabi­lité de sa rési­dence en France et ne pas dépasser un certain montant de ressources^[4]Ce montant est fixé à 9 041 euros annuel pour une personne au 01.04.2021.. Il doit donc fournir un justi­fi­catif d’identité et un justi­fi­catif de présence (les ressources relèvent du déclaratif).

Néan­moins, certains agents demandent plus de docu­ments que cela : ils peuvent parfois réclamer un justi­fi­catif de domi­cile, ou encore demander un type de justi­fi­catif de rési­dence précis comme la décla­ra­tion d’impôts sur le revenu ou la quit­tance de loyer, alors même que le deman­deur peut prouver sa rési­dence par d’autres moyens (visa d’entrée sur le passe­port, facture EDF, etc.). Les guiche­tiers qui reçoivent les deman­deurs n’étant pas ceux qui instruisent les dossiers, ils ont en effet tendance à demander plus de docu­ments que néces­saire car ils ne savent pas bien quels justi­fi­ca­tifs sont acceptés par le service d’instruction.

« La particularité de ce dispositif d’aide sociale et son éternelle remise en cause constitue une première source d’obstacle, à laquelle s’ajoutent la complexité du système administratif et managériale, puis les effets du soupçon à l’égard des étrangers. »

Céline Gabarro, sociologue

De plus, étant une pres­ta­tion d’aide sociale, sa régle­men­ta­tion diffère de celle de l’Assurance maladie à laquelle les agents ont été formés. Les guiche­tiers ont ainsi parfois tendance à appli­quer à l’AME des règles propres à l’Assurance maladie, comme par exemple réclamer des justi­fi­ca­tifs de domi­cile ou des actes de mariage, obli­geant les deman­deurs à revenir à nouveau, alors que ces deux docu­ments ne sont pas néces­saires à l’étude du dossier. Arriver à être reçu, attendre deux mois un rendez-vous selon le délai en vigueur… autant de diffi­cultés pour accéder au guichet qui expliquent pour­quoi le deman­deur peut mettre parfois plusieurs mois à déposer son dossier.

Une politique managériale qui accentue les retours de dossiers et donc les retards d’accès aux soins

Une fois le dossier déposé, c’est l’organisation du travail dans les Caisses, et notam­ment les injonc­tions à la produc­ti­vité, qui complexi­fient le parcours du dossier, en favo­ri­sant les demandes de docu­ments complé­men­taires. Les agents de l’Assurance maladie sont en effet soumis à des règles de produc­ti­vité qui jouent sur leurs manières de traiter les dossiers. Leurs promo­tions et augmen­ta­tions dépendent du respect d’objectifs précis. Les agents sont ainsi évalués selon le nombre de dossiers qu’ils traitent par jour et selon leur taux d’erreurs. Ce dernier étant calculé unique­ment à partir des dossiers d’AME acceptés, lorsque les agents instruc­teurs ont un doute concer­nant un justi­fi­catif, ils préfèrent renvoyer le dossier au deman­deur pour lui demander d’en fournir un autre plutôt que de l’accepter. En effet, en raison de l’évolution régu­lière de la régle­men­ta­tion concer­nant l’AME et le flou concer­nant la liste des justi­fi­ca­tifs acceptés, même les agents instruc­teurs, pour­tant spécia­lisés dans les dossiers d’AME, ont des doutes sur la valeur des justificatifs.

Renvoyer le dossier, plutôt que le refuser, permet de donner une chance supplé­men­taire au deman­deur. Néan­moins, avec trois mois de délais d’instruction^[5]Lors de mon enquête., renvoyer le dossier revient à retarder l’accès à l’AME de plusieurs mois. En effet, un dossier retourné doit repasser par l’ensemble du circuit d’instruction, soit à nouveau trois mois de délai, sans compter le temps de recons­ti­tu­tion et d’envoi du dossier par la personne. 

Un soupçon de fraude à l’égard des étrangers qui durcit les conditions d’obtention

Au-delà des règles mana­gé­riales, c’est égale­ment le discours sur les abus des étran­gers et leur non légi­ti­mité à béné­fi­cier du système social fran­çais présent dans les débats à l’Assemblée natio­nale et les discours poli­tiques qui pèse sur l’obtention de l’AME. Les agents n’y sont pas forcé­ment insen­sibles. Ceux-ci peuvent ainsi faire preuve de zèle dans l’instruction des dossiers. Certains demandent, par exemple, l’original du passe­port pour véri­fier que la personne n’est pas sortie du terri­toire entre temps, ou les origi­naux des docu­ments fournis, alors même que cela n’est pas obli­ga­toire, impo­sant ainsi aux deman­deurs de revenir ou retourner à nouveau leur dossier.

« Par leurs dénonciations et le détricotage de l’AME, les gouvernements successifs remettent en cause à la fois un dispositif social répondant à un enjeu d’égalité d’accès aux soins, et un dispositif de santé publique permettant d’assurer une meilleure santé à l’ensemble de la collectivité. »

Céline Gabarro, sociologue

Le soupçon de fraude à l’égard des étran­gers est égale­ment présent dans les outils qui servent à guider le travail des agents. Au guichet, la fiche « entre­tien AME » permet ainsi à l’agent de « véri­fier » que la personne ne ment pas sur ses ressources^[6]Les étran­gers en situa­tion irré­gu­lière n’étant pas auto­risés à travailler, les agents ne peuvent pas leur demander de fournir des fiches de paye et doivent se contenter de ressources décla­ra­tives. en lui deman­dant à l’oral ses dépenses mensuelles pour le loyer, la nour­ri­ture, etc. et en compa­rant le montant déclaré des dépenses avec celui de ses ressources.

Enfin, la suspi­cion de fraude vis-à-vis des deman­deurs de l’AME entraîne un durcis­se­ment de la régle­men­ta­tion. Certains parle­men­taires perce­vant l’AME comme un dispo­sitif engen­drant des effets d’« appel d’air », ils ont décidé de durcir son obten­tion en modi­fiant la condi­tion de rési­dence en France. Alors qu’auparavant, le deman­deur devait prouver qu’il rési­dait en France depuis plus de trois mois, depuis janvier 2021^[7]Décret 2020–1325 du 30 octobre 2020 relatif à l’aide médi­cale de l’État et aux condi­tions permet­tant de béné­fi­cier du droit à la prise en charge des frais de santé pour les assurés qui cessent d’avoir une rési­dence régu­lière en France. il doit montrer qu’il rési­dait en situa­tion irré­gu­lière pendant cette période^[8]Cela signifie qu’une personne arrivée en France avec un visa de séjour de trois mois devra attendre six mois pour pouvoir obtenir l’AME : trois mois en situa­tion régu­lière (visa) + trois mois en situa­tion irré­gu­lière (une fois le visa expiré).. Ainsi, ce n’est plus seule­ment la durée de sa rési­dence qui est instruite, mais égale­ment son statut admi­nis­tratif à ce moment-là. Or, prouver l’irrégularité de sa rési­dence n’est pas forcé­ment aisée. En outre, un délai de carence de 9 mois à partir de l’obtention de l’AME a égale­ment été instauré pour certains soins non urgents.

Conclusion

Alors que l’AME est décrite par certains parle­men­taires comme engen­drant des effets d’« appel d’air » du fait de ses condi­tions d’obtention, le parcours des deman­deurs, jalonné de nombreux obstacles, décrit une toute autre réalité qui permet de comprendre le faible taux de couver­ture des étran­gers en situa­tion irré­gu­lière en France estimé par l’enquête Premiers Pas. La parti­cu­la­rité de ce dispo­sitif d’aide sociale et son éter­nelle remise en cause constitue une première source d’obstacle, à laquelle s’ajoutent la complexité du système admi­nis­tratif et mana­gé­riale, puis les effets du soupçon à l’égard des étran­gers. Par leurs dénon­cia­tions et le détri­co­tage de l’AME, les gouver­ne­ments succes­sifs remettent en cause à la fois un dispo­sitif social répon­dant à un enjeu d’égalité d’accès aux soins, et un dispo­sitif de santé publique permet­tant d’assurer une meilleure santé à l’ensemble de la collec­ti­vité. Les discours contes­tant la légi­ti­mité des étran­gers en situa­tion irré­gu­lière à être pris en charge gratui­te­ment par le système de santé ne sont pas sans effets sur les soignants comme en attestent les études sur les refus de soins^[9]Défen­seur des droits, 2014. Les refus de soins opposés aux béné­fi­ciaires de la CMU‑C, l’ACS et l’AME. Rapport pour le premier ministre, 47 p. URL : https://​juri​dique​.defen​seur​des​droits​.fr/​d​o​c​_​n​u​m​.​p​h​p​?​e​x​p​l​n​u​m​_​i​d=8301 et sur les discri­mi­na­tions en santé selon l’origine^[10]Carde E., 2006. « “On ne laisse mourir personneˮ. Les discri­mi­na­tions dans l’accès aux soins », Travailler, n° 16, p. 57–80. DOI : 10.3917/trav.016.0057 (regarder aussi notre entre­tien vidéo dans ce numéro). Ainsi, les diffi­cultés ne s’arrêtent pas à l’obtention de l’AME, mais peuvent égale­ment conti­nuer tout au long du parcours de soins.